2º Seminário Jurídico discute o controle judicial dos Atos Administrativos da ANS

Segundo o ministro Luis Felipe, foi muito importante o Seminário Jurídico de Seguros trazer tantos temas relevantes e comentados por especialistas de diferentes áreas técnicas. “Essa é uma oportunidade, fora dos processos, de parar, refletir e ponderar sobre esses temas que estão ao encargo da magistratura”.

Para a juíza Federal no Paraná Ana Carolina Morozowski, especializada em saúde, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde criado por lei e atualizado pela agência a cada dois anos não admite exceções. “Se o Rol é mínimo, ele não admite um universo indefinido. Portanto, é taxativo”, afirmou.

A juíza Ana Carolina reforçou a função das agências reguladoras, destacando a necessidade de existirem regras claras feitas por essas agências para que a justiça possa agir em casos de conflito. “Essa regulação não é clara e talvez por isso tanta judicialização

Em sua exposição, destacou que os juízes devem pensar no bem coletivo e não apenas no bem individual, pois, toda mutualidade de beneficiários é afetada por suas decisões.

Esclareceu que, nos casos dos medicamentos oncológicos ministrados em ambulatórios ou hospitais, a lei prevê a sua cobertura. E os medicamentos oncológicos orais de uso domiciliar têm sua relação prevista no rol de procedimentos da ANS que deve ser respeitada pelos juízes.

Em conclusão destacou que o Rol é taxativo, e a taxatividade atende a existência de diferentes planos, o ciclo de atualização com análise de evidências científicas e de economia em saúde, conforme previsto na Resolução ANS 439/2018, e o equilíbrio econômico dos planos em atenção a toda mutualidade de beneficiários.

Rogério Scarabel Barbosa, diretor da ANS, lembrou que o Rol de Eventos e Procedimentos da ANS está em constante atualização. “No momento temos 215 medicamentos, procedimentos e termos descritivos seguindo para análise técnica. Já excluímos outros 244 que no momento não obedecem a regras para inclusão no Rol da ANS”. Scarabel destaca ainda a importância do setor de saúde suplementar para a Agência. “Temos pesquisa do Ibope que mostra que o terceiro desejo da população é ter um plano de saúde”. O diretor da ANS lembra também a quantidade de empregos criados pelo setor de saúde suplementar. “Manifestamos o desejo de manter trabalho constante com as operadoras para aumentar a quantidade de pessoas com acesso à saúde suplementar no Brasil”, afirmou ainda.

Helton Freitas, diretor da FenaSaúde e presidente da Unimed Seguros, explicou o quanto a judicialização de casos pode prejudicar todo o coletivo de segurados. Segundo Freitas, existe um grande recurso nas operadoras, que é a ouvidoria, que não vem sendo acionado pelos consumidores. “Temos hoje 80% das demandas que chegam às ouvidorias sendo atendidas. Infelizmente, a quantidade de casos que seguem para judicialização sem passar antes pelas ouvidorias é muito grande”, constatou.

“Essa judicialização em exagero acaba liberando procedimentos não acordados entre consumidor e operadora. Esses casos acabam aumentando o valor final das mensalidades dos planos de saúde e por consequência tiram consumidores jovens e de baixo risco do sistema de saúde suplementar”. O diretor da FenaSaúde ressaltou que a melhora do sistema de saúde suplementar, com preços mais viáveis a essa população, certamente vai auxiliar a desafogar a saúde pública, porque reduz a demanda do SUS, Sistema Único de Saúde.

Casos práticos do explicado por Helton Freitas foram mostrados por Mario Ferreti, médico especialista do Hospital Israelita Albert Einstein, que está no comando de um núcleo para segunda opinião médica em casos com indicação de cirurgia de coluna. “O trabalho do núcleo criado no Albert Einstein mostrou que 68% dos casos com indicação de cirurgia na verdade deveriam ser tratados com métodos mais conservadores. Na verdade, 10% dos casos nem eram questões ligados à coluna”. Em breve será publicado um estudo realizado no hospital, mostrando a importância dessa segunda opinião para todo o sistema de saúde suplementar.

As cirurgias de coluna já tiveram casos de fraude, especialmente em uso de próteses, em grande quantidade. Os gastos com esse tipo de cirurgias são sempre muito elevados. Ferretti mostrou que nos EUA, por exemplo, existem formas do poder público regular se médicos estão recebendo valores de laboratórios e da indústria da saúde em geral. “O Physician Payment Sunshine Act faz com que a indústria ligada à saúde tenha que publicar a cada ano quanto eles pagam para médicos em todo o país. Isso traz uma transparência”.

Exemplificou ainda as diferenças entre os procedimentos de cifoplastia e vertebroplastia, este último coberto pelo Rol com evidências científicas comprovadas da efetividade e benefícios ao paciente.

Luciana Yeung, economista do Insper, Instituto de Ensino e Pesquisa, foi muito didática em mostrar a importância da mutualidade nos contratos da saúde suplementar e quanto o não cumprimento de contratos, avalizado pela judicialização de casos, traz custos altos e pode inviabilizar o sistema. “Preservar a mutualidade, cumprindo o que foi acordado no contrato, ajuda para que as pessoas não saiam do sistema devido aos altos custos.”