A partir da proposta de retomada da discussão sobre descentralização e municipalização no Setor Saúde, pretendemos, neste artigo, revisitar esses conceitos, problematizando-os a luz de uma experiência de intervenção em Saúde em quatro municípios que constituem uma região denominada Baixada Fluminense. Estes municípios possuem uma série de características típicas de localidades situadas nas periferias das regiões metropolitanas brasileiras ­ população de baixa renda obrigada a deslocar-se para o município-sede para trabalhar e buscar ali os serviços que não existem perto do seu local de residência; escassa atividade econômica, o que proporciona uma base de arrecadação insuficiente para atender tais demandas existentes (com exceção, no caso, do município de Duque de Caxias, cujo setor industrial se destaca na região); a reprodução do esquema "centro periferia" no interior dos próprios municípios, etc. ­ com a agravante de que nessa região os problemas atingem uma escala de enormes proporções e de grande complexidade. Essa escala é determinada pelo tamanho da região e de sua população; pelo seu crescente empobrecimento; pelo histórico abandono em termos de intervenções públicas configurando um quadro de escassez da oferta de serviços básicos dos mais graves, se comparado a outras regiões carentes; e, pela enorme diversidade de problemas. Diante desse quadro, discutimos aqui que soluções do tipo simples e baratas não são suficientes, exigindo-se intervenções de grande escala, e, portanto, de maior complexidade e custo (este último relativizado pelo benefício social resultante), para as quais na maioria dos casos, as periferias não possuem recursos (sejam eles financeiros, técnicos e mesmo humanos) na escala e intensidade necessárias. 0 que não quer dizer que não possuam seu papel político e decisório no processo de concepção, planejamento e implementação das ações. A experiência aqui analisada também acrescenta elementos importantes para o funcionamento resolutivo e democrático dos serviços locais de saúde, sem o que, propostas de descentralização e municipalização ficam "esvaziadas" de conteúdo, reduzindo-se a meros repasses administrativos de serviço às prefeituras, não redundando em nenhuma melhoria efetiva para a população do local. Ou, o que é mais grave, trazendo evidentes retrocessos, como se verificou no caso do PESB (Programa Especial de Saúde da Baixada) na Baixada Fluminense.